Förbundet driver på för snabba läkemedelsbeslut. Det finns nya läkemedel för patienter med cystisk fibros som kan vara mycket effektiva. Läkemedel som ges till få personer kostar ofta mycket per behandling och kallas för särläkemedel.
Ulrika Skogeland, Isabelle de Monestrole och Tove E Godskesen
Dagens medicin, 150518: "Hopp om sjukdomsmodifierande behandling av cystisk fibros" Läs här >>
Författare dr Anders Lindblad, Göteborgs CF-center/Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus.
BAKGRUND
Cystisk fibros (CF) är en av de vanligaste svåra ärftliga sjukdomarna i den kaukasiska populationen. I Sverige föds ungefär 15–20 barn per år med CF, d v s cirka 1:5 500 nyfödda. Incidensen varierar inom Europa. Högst incidens, cirka 1:2 500, ses i den anglosaxiska befolkningen. Ungefär 1 av 35 bär på anlaget i Sverige. Sjukdomen är autosomalt recessivt ärftlig.
Mutationen
ORSAKER
Kloridkanalen CFTRs funktion är framför allt att transportera kloridjoner, men även bikarbonat och ATP, över cellmembranet. CFTR uttrycks i:
Man tror att den icke-fungerande kloridkanalen vid CF bidrar till ett segare sekret eller slem som påverkar det aktuella organet, t ex genom stopp i utförsgångarna (pankreas).
Det finns mycket som talar för att CFTR sänker höjden på det vätskeskikt i lungorna som omger luftvägarnas cilier (airway surface liquid, ASL). Man tror att detta påverkar ciliernas rörlighet och därmed deras förmåga att transportera bort mukus. Risken för recidiverande och kroniska infektioner i lungorna ökar då.
Det verkar dessutom som om både det adaptiva och medfödda immunförsvaret är påverkat på olika sätt vid CF med en uppreglering av det inflammatoriska svaret. Den kroniska infektionen/inflammationen förstör successivt lungparenkymet. Respiratorisk insufficiens är den vanligaste dödsorsaken vid CF (95%).
CFTR uttrycks i pankreas utförsgångar, vilket orsakar ett sämre utflöde av pankreassaft och natriumbikarbonat, samt en progressiv destruktion av pankreas. I många fall är pankreasfunktionen kraftigt nedsatt redan under neonatalperioden, medan den hos andra avtar under det första levnadsåret.
Cirka 10–15 % av patienterna har en "lindrig" eller atypisk CF som definieras av en viss kvarvarande funktion av pankreas (mutation klass IV eller V). De insjuknar senare i lunginfektioner och får ofta sin diagnos först i tonåren eller i vuxen ålder, då de inte drabbas av pankreasinsufficiens ledande till dålig viktökning. Prognosen för denna grupp är bättre.
SYMTOM
Vanliga debutsymtom är:
Vid ett eller flera av ovanstående symtom bör CF utredas. Det är viktigt att komma ihåg att patienter med CF kan vara odiagnostiserade högt upp i åldrarna och att alla inte har lungsymtom eller dålig viktutveckling.
DIAGNOS
För diagnos krävs två svettest som är patologiska och/eller detektion av två kända mutationer, samt symtom på CF. När misstanke om CF föreligger är det lämpligt att börja med ett svettest. Om detta ligger i "gråzonen" (40-60 mmol klorid/l) bör det göras om. Alternativt remitteras patienten till (eller diskuteras med) ett CF-center. Om svettestet är positivt (> 60 mmol klorid/l) ska patienten alltid remitteras direkt till ett CF-center för att få diagnosen konfirmerad.
Om lös avföring eller dålig viktutveckling föreligger är det bra att komplettera med feces-elastas. Ett normalt feces-elastas utesluter inte CF, men indikerar att pankreasinsufficiens troligen inte föreligger.
Diagnoskriterier
Medianåldern vid diagnos är i dag 12 månader. I många länder i Europa, Australien samt USA finns nu neonatal screening för CF och diagnosen kan då ställas vid 1–2 månaders ålder, oftast innan symtomdebuten. Införande av eventuell screening i Sverige utreds nu av Socialstyrelsen utsedd expertgrupp och beslut om screening kommer troligen under 2016.
Trots screening kommer enstaka patienter att missas, framför allt de med sjukdom av lindrigare karaktär, varför det måste finnas en kunskap om att sjukdomen fortfarande kan vara aktuell som differentialdiagnos på barnmottagningar, vårdcentraler och lungmottagningar. Dessutom kommer det att finnas patienter födda före screeningens införande som ännu ej fått CF-diagnos.
BEHANDLING
Majoriteten av CF-patienterna bor i närheten av de fyra svenska CF-centra; Göteborg, Stockholm, Lund och Uppsala. Patienterna kontrolleras där var 4-6:e vecka. Vid varje centrum finns läkare (barnläkare och lungläkare), sjukgymnast, sköterska, dietist samt kurator och psykolog.
Övriga kontrolleras på sitt lokala sjukhus, där man försöker koncentrera mottagningarna till 1-2 läkare då skötsel av CF-patienter kräver mycket erfarenhet. Det är viktigt att även sjukgymnast och sköterska har CF-erfarenhet. Alla patienter ska kontrolleras på ett CF-center minst årligen (oftare vid behov.)
Antibiotikabehandling
Perorala antibiotika ges vid virusutlösta övre luftvägsinfektioner för att motverka sekundära bakteriella infektioner. Barn är ofta infekterade med Staphylococcus aureus eller Hemophilus influenzae. Lite längre upp i åldrarna blir gramnegativa bakterier såsom Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia samt Burkholderia cepacia vanligare.
Målet är att hålla lungorna fria från kronisk infektion. Modern lungbehandling är därför inriktad på att tidigt hitta och eradikera de bakterier som orsakar infektion. Patienterna blir då ofta fria från kronisk kolonisation långt upp i åldrarna, ibland upp till vuxen ålder. De vanligaste bakterierna som orsakar kronisk infektion är S. aureus och P. aeruginosa.
Antibiotikabehandling kan ges oralt, som inhalation eller intravenöst, beroende på typen av bakterier och sjukdomsgrad. Intravenös antibiotikabehandling sköts numera oftast av patienten eller föräldrarna i hemmet med hjälp av förfyllda infusionspumpar (Homepump eller Intermate).
Trots, eller kanske på grund av, effektivare behandlingar har nya patogener som är mer svårbehandlade börjat dyka upp. Den mest fruktade av dessa är Mycobacterium abscessus. Även svampinfektioner har blivit vanligare, samt allergisk aspergillos.
KOMPLIKATIONER
PROGNOS
De senaste 20–30 åren har livslängden för CF-patienterna stigit betydligt. Få blev vuxna på 1960-talet och 1986 var medellivslängden vid CF 26 år. Orsaken till förbättringen anses vara att:
I Sverige är nu medianöverlevnaden 45–50 år vid CF, vilket är bland de högsta i världen.
Det finns idag ca 670 patienter med CF i Sverige, varav majoriteten (60-65 %) är vuxna (> 18 år). Mycket få dör före vuxen ålder. Lungtransplantation är den behandling som kan erbjudas patienter med lungfunktion (FEV 1,0 - forcerad expiratorisk volym på 1 sekund) under 25–30 % av normalvärdet.
Framtida utveckling
ICD-10
Cystisk fibros med lungmanifestationer E84.0
Cystisk fibros med intestinala manifestationer E84.1
Cystisk fibros med andra manifestationer E84.8
Cystisk fibros, ospecificerad E84.9
Referenser
Bush A, Alton EFWF, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A (Eds.). Cystic Fibrosis in the 21st century. Progress in Respiratory research. Vol. 34. Basel, Switzerland: Karger, 2006.
Early intervention and prevention of lung disease in cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst Fibros 2004; 3:67–91.
Guidelines for diagnosis in newborns through older adults: Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report. J Pediatr 2008;153: S4–S14.
Guidelines on the early management of infants with cystic fibrosis diagnosed following newborn screening. J Cyst Fibros 2010;9:323–329.
Kliegman N. Textbook of Pediatrics. 18th ed. Sanders (An imprint of Elsvier) 2007.
Nutrition in patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros 2002;1:51–75.
Texten är tagen från Internetmedicin.se