Nya rekommendationer om smittspridning

REKOMMENDATIONER AVSEENDE HANDLÄGGNING AV CF-PATIENTER MED PSEUDOMONAS AERUGINOSA, BURKHOLDERIA, MRSA OCH MYCOBACTERIUM ABSCESSUS

Utarbetat av Arbetsgruppen för Cystisk Fibros (ACF) för RfCF – uppdaterat 2019

Våra rekommendationer till RfCF för handläggning av patienter med resistenta bakterier:

Patienter som kan delta i lägeraktivitet:

• Patienter som enligt Leedskriterierna är fria från P. aeruginosaeller aldrig har varit koloniserade är de som rekommenderas delta i lägerresor
• Vid övernattning: Eget rum, egen toalett/dusch. Aldrig andningsgymnastik tillsammans inomhus. Gemensamma aktiviteter kan ske utomhus.
• Patienter med Pseudomonas(oavsett stam och resistens), Burkholderia-komplexet,mycobacterium abscessusoch MRSAbör inte delta i läger.

Annan inomhusaktivitet t ex olika möten

• Alla patienter utom patienter med Pseudomonas J-stam,Burkholderia-komplexet, Mycobacterium abscessusoch MRSA kan delta i inomhusaktiviteter utan fysiska aktiviteter

Övriga aktiviteter t ex olika sammankomster utomhus

• Alla patienter utom patienter med Pseudomonas J-stam, Burkholderia-komplexet, Mycobacterium abscessusoch MRSA kan delta i utomhusaktiviteter.

Vi har inom arbetsgruppen värderat de mer strikta råd som finns i USA och Danmark, med t ex att undvika att ta i hand, kramas, vara mindre än 2 meter ifrån annan patienter. Det finns ingen vetenskaplig dokumentation som stöder dessa råden.

Men vi kan ALDRIG garantera att överföring av bakterier inte sker. Risken är dock sannolikt störst vid tillfällen som bubbelpool och tätt umgänge i trånga lokaler. Bubbelpool skall undvikas av alla patienter med cystisk fibros!

Var noga med handhygien och använd handsprit!

Sköt behandling i enrum.

Låt bli att dela glas, vattenflaskor, nappar, leksaker.

Hosthygien är viktig. Hosta i armvecket eller i engångsnäsduk!

Bakgrund:

Pseudomonas aeruginosaär en sk miljöbakterie, dvs den förekommer normalt i vår omgivning, t ex i jord och vattnen. Den är vanligen ofarlig för friska individer men kan ge besvärliga infektioner hos patienter med nedsatt immunförsvar och speciellt hos patienter med cystisk fibros. Studier från Danmark på 1990-talet visade att förekomst av P aeruginosa hos patienter med cystisk fibros medförde sämre prognos och försämrad lungfunktion, vilket ledde fram till aggressiv behandling då man påvisade växt av bakterien. Detta medförde standardiserad handläggning för att försöka förhindra eller senarelägga kolonisering. Svenska data visar att att infektioner/kolonisering med Pseudomonas kommer allt senare under barnens uppväxt. Många patienter koloniseras ändå under senare tonår och i vuxen ålder.

Kolonisering/infektioner med P aeruginosa påverkar policyn vid antibiotikabehandling och har stor betydelse för segregering på sjukhus och riktlinjer för patientföreningens arrangemang. Från Leeds publicerades redan 1990-talet en användbar klassifikation (Lee T.W.R. et al se nedan), som används i europeiska vetenskapliga publikationer och även används som beslutsunderlag i det dagliga arbetet. ACF har kommit fram till att Leedsdefinitionen är bra och passar för praktiskt svenskt bruk.

P aeruginasakan delas upp i olika undergrupper (A-R) via s.k. typning. Man kan ha nytta av att typa bakterier för att kunna spåra eventuell överföring mellan patienter eller bedöma om utbrott kan ha gemensamt ursprung. Den s.k. J-stammen ledde till överföring mellan patienter som deltog i ett CF-läger i början av 2000-talet och den betraktas som mer spridningsbenägen, vilket lett till att patienter med just J-stam inte får delta i gemensamma aktiviteter. J-stammen är relativt ovanlig förekommande i Sverige.

Burkholderiaär en bakterie som är mer aggressiv och som skall särbehandlas. Burkholderia betraktades tidigare som en undergrupp till Pseudomonas-bakterier men har visat sig vara en egen bakterieart. Speciellt har vissa av dessa (Burkholderia cepaciaoch Burkholderia cenocepacia) tidigare medfört dåliga resultat då patienter med cystisk fibros lungtransplanterades. Numera är förekomst av Burkholderia inte någon kontraindiktion för lungtransplantation.

Växt av stafylokocker (stafylococcus aureus) är vanligt hos många CF-patienter och då speciellt hos barn. De flesta är känsliga för t ex flukloxacillin. I stora delar av världen har stafylokocker utvecklat omfattande resistens mot olika antibiotika s.k. MRSA (Meticillin- Resistenta Stafylococcus Aureus). I Sverige är MRSA ovanligt, både hos allmänheten och hos patienter med CF. Strikta hygienrutiner gäller på mottagningen för patienter med CF som bär på MRSA oavsett vilka organ som berörs, dvs inte enbart MRSA i luftvägarna.

Tuberkulos som är en av världens vanligaste infektionssjukdomar, orsakas av s.k. mykobakterier och sprids som droppsmitta via hosta mellan människor. Det finns andra undergrupper av mykobakterier som förekommer naturligt i naturen (miljöbakterier) som kan ge andra typer av infektioner eller kolonisera t ex personer med CF. De kallas NTM (Non Tuberculosis Mycobacteria) och till gruppen hör t ex Mycobacterium abscessus, Mycobacteriumintracellulare, Mycobacteriurm Avium-komplexet (MAC) m fl. Vid kolonisation eller infektion med NTM görs en individuell bedömning om behandling ska ges eller ej. NTM smittar inte på samma sätt som tuberkulos men överföring kan ske. Vid förekomst av M. abscessusär risken för överföring mellan personer med CF högre än för andra typer av NTM. Restriktioner gäller vid infektion med hög bakteriehalt av M. abscessus,d.v.s bakterier kan påvisas direkt i upphostningar i mikroskop och inte enbart i odlingar, då patienten är s.k. direktpositiv.

Det är viktigt att särbehandla dessa mer resistenta bakterier för att undvika överföring mellan patienter, vilket lett fram till att CF-centra har rutiner för omhändertagande av patienter med dessa bakterier.

Leeds' definitioner för P aeruginosa

För att uppfylla kraven krävs odlingminst varannan månad hos barn och var 3:e månad hos vuxna.

Kronisk infektion: Fynd av P aeruginosai mer än 50 % av odlingar tagna under ett år (hos vuxna minst 2 av 4 odlingar skall vara positiva).

Intermittent infektion: Fynd av P aeruginosai odling någon gång under de föregående 12 månaderna, men i mindre än 50 % av odlingarna.

Fri från Pseudomonas: Tidigare fynd av P aeruginosai odling, dock ej senaste året.

Aldrig infekterad: Aldrig fynd av P aeruginosa(sputum eller s k cough swab = pinne som stryks i svalget och används hos patienter som inte har några upphostningar).

190428

Ansvarig Lennart Hansson, Center-chef CF-center Lund